Widerspruch gegen den Pflegegrad: Frist, Begründung und Muster
Pflegegrad zu niedrig oder abgelehnt? Welche Frist gilt, wie Sie das Gutachten prüfen und den Widerspruch begründen, mit Mustertext.
Julia HoffmannStand 28. Oktober 20266 Min. Lesezeit
Der Bescheid der Pflegekasse ist da, und der Pflegegrad fällt niedriger aus als erwartet. Oder der Antrag wurde ganz abgelehnt. Das passiert häufiger, als viele denken, und ein Widerspruch lohnt sich oft. Hier lesen Sie, welche Frist gilt, wie Sie das Gutachten prüfen und wie Sie den Widerspruch begründen.
Die Frist: ein Monat
Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingehen, nachdem Sie den Bescheid bekommen haben. Sie können ihn schriftlich schicken, auf dem elektronischen Weg, den die Kasse anbietet, oder bei der Kasse persönlich zu Protokoll geben.
Am Ende des Bescheids steht eine Rechtsbehelfsbelehrung. Fehlt sie oder ist sie falsch, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Verlassen Sie sich aber nicht darauf und reagieren Sie möglichst innerhalb des Monats.
Fristwahrend zuerst, Begründung danach
Das Gutachten prüfen
Die Pflegekasse schickt das Gutachten des Medizinischen Dienstes mit dem Bescheid mit, wenn Sie dem nicht widersprochen haben. Liegt es nicht bei, können Sie es jederzeit anfordern. Gehen Sie es Bereich für Bereich durch:
- Sind alle Erkrankungen und Diagnosen genannt?
- Stimmt die Beschreibung, wie selbstständig Sie beim Waschen, Anziehen, Essen und Gehen sind?
- Sind nächtliche Hilfe, Stürze, Verwirrtheit oder schlechte Tage berücksichtigt?
- Fehlen Hilfen wie Medikamentengabe, Arztbesuche oder Verbandswechsel?
Oft fehlen nur wenige Punkte bis zum nächsten Pflegegrad. Für Pflegegrad 2 sind zum Beispiel 27 bis unter 47,5 Punkte nötig. Der Unterschied ist spürbar: Von Pflegegrad 2 auf 3 steigt das Pflegegeld um 252 € im Monat. Mit dem Pflegegradrechner sehen Sie, in welchen Bereichen Punkte fehlen könnten.
Den Widerspruch begründen
Beziehen Sie sich in der Begründung auf konkrete Stellen im Gutachten. Beschreiben Sie, wie der Alltag wirklich aussieht, mit Beispielen. Hilfreich sind:
- ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen, in dem Sie jede Hilfe mit Uhrzeit notieren
- Arztberichte, Entlassungsbriefe und eine Liste der Medikamente
- eine Stellungnahme des Pflegedienstes, falls einer kommt
Ein fristwahrendes Schreiben kann so aussehen:
Sehr geehrte Damen und Herren, gegen Ihren Bescheid vom [Datum] zur Feststellung des Pflegegrades von [Name, Versichertennummer] lege ich Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach, sobald mir das Gutachten vorliegt. Bitte senden Sie mir das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu.
Unterstützung beim Widerspruch bekommen Sie kostenlos bei der Pflegeberatung Ihrer Kasse und beim Pflegestützpunkt.
Wie es danach weitergeht
Die Pflegekasse prüft den Widerspruch. Oft beauftragt sie den Medizinischen Dienst mit einer neuen Begutachtung, manchmal nach Aktenlage, manchmal mit einem Hausbesuch. Bereiten Sie diesen Termin genauso gut vor wie den ersten. Wie das geht, steht im Ratgeber Pflegegrad beantragen.
Bleibt die Kasse bei ihrer Entscheidung, bekommen Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Für Versicherte ist das Verfahren dort kostenfrei, wie schon der Widerspruch bei der Kasse.
Widerspruch oder neuer Antrag?
Häufige Fragen
Wie lange habe ich Zeit für den Widerspruch?
Einen Monat, nachdem Sie den Bescheid bekommen haben. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, ein Jahr.
Kostet der Widerspruch etwas?
Nein. Das Verfahren bei der Pflegekasse ist kostenlos, und auch eine Klage vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenfrei.
Muss ich den Widerspruch sofort begründen?
Nein. Ein kurzes Schreiben wahrt die Frist. Die Begründung können Sie nachreichen, wenn Sie das Gutachten geprüft haben.